Warszawa, dnia ………………………….……………………………………
Imię i nazwisko ……………………………………………………………..
nr telefonu ………………………………………………………………
e-mail ……………………………………………………………………….
Oświadczenie
ja ……………..……………………………………
oświadczam, że według swojej najlepszej wiedzy, nie jestem osobą zakażoną wirusem SARS-CoV-2 (covid) oraz w ciągu ostatnich 14 dni nie miałem/am kontaktu z osobami chorymi.
Równocześnie oświadczam, że nie przebywam na kwarantannie lub pod nadzorem epidemiologicznym.
…………..………..………………………….…………………………………
Data i czytelny podpis