Covid 19. Oświadczenie

 

Warszawa, dnia ………………………….……………………………………

 

Imię i nazwisko ……………………………………………………………..

nr telefonu        ………………………………………………………………

e-mail       ……………………………………………………………………….

Oświadczenie

 ja ……………..……………………………………

 oświadczam, że według swojej najlepszej wiedzy, nie jestem osobą zakażoną wirusem SARS-CoV-2 (covid) oraz w ciągu ostatnich 14 dni nie miałem/am kontaktu z osobami chorymi.

 Równocześnie oświadczam, że nie przebywam na kwarantannie lub pod nadzorem epidemiologicznym.

 

…………..………..………………………….…………………………………

Data i czytelny podpis